<M이코노미 김선재 기자> 수많은 금융상품 중에서 우리 생활과 가장 밀접한 연관이 있는 것은 ‘보험’이다. 몸이 아파 입원하거나 통원하는 경우 실손의료보험에 가입돼 있다면 일정 수준의 자기 부담금을 제외한 병원비를 보장받을 수 있고, 암과 같은 큰 질병이나 각종 사고를 당했을 때도 각종 질병보험이나 상해보험을 통해 보험금을 받아 치료에 따르는 경제적 부담을 줄일 수 있다. 운전을 하는 경우라면 자동차 보험에 반드시 가입해야 한다. 이처럼 보험이 우리 생활과 밀접한 관련을 맺고 있는 만큼 이를 악용한 보험사기가 기승을 부린다. (해당기사는 금융감독원 자료를 바탕으로 작성되었습니다.)
“실손보험 있어요?”
…허위·과장 진료 권유해 보험사기 유도
병원을 이용할 경우 경험할 수 있는 보험사기 유형은 허위 진단서나 진료 사실과 다른 입·퇴원 확인서를 발급해 보험금을 부당하게 지급받도록 하는 것이다. 병원 측은 내원한 환자에게 실손의료보험 가입 여부를 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해주겠다며 허위 진단서를 발급하면서 미용시술 등을 권유하거나 불필요한 처방을 내려 병원의 수익을 올린 다.
일부 병원은 실손의료보험에 가입돼 있지 않은 환자에게 실손의료보험에 가입한 후 내원할 것을 안내하기도 한다. 금융감독원에 따르면 A병원은 실손의료보험에 가입한 환자를 대상으로 보장대상이 아닌 피부 관리, 미용시술을 권유·시행하고, 마치 보장대상 질병 치료를 한 것처럼 허위 진료확인서를 발급해 보험금을 타도록 했다. B정형외과는 병증이 없거 나 교정치료로 충분한 경증 질환자에게 실제 수술을 시행한 것처럼 수술기록부를 허위로 작성하거나 불필요한 수술을 시행하는 등 진단명과 수술기록을 조작했다가 보험사기로 적발됐다.
일부 재무상태가 취약한 병원이나 사무장병원은 브로커 등 을 통해 서류상으로만 입원하는 일명 ‘나이롱환자’를 모집해 허위 진료확인서를 발급해주고, 수수료 명목으로 보험금을 받을 수 있도록 한다. 또한 허위 진료기록을 근거로 국민건강 보험공단으로부터 요양급여를 받아 챙긴다. 실제로 E병원은 브로커와 연계해 허위·대리입원 환자를 주로 유치하고, 내원 한 환자의 실손의료보험 가입 여부 및 치료 전력을 물어 비 급여약제를 다수 처방해 부당 수익을 올렸다. 사무장병원 F 는 내원 환자에게 일정액을 내면 최초 내원일 이전부터 소급 해 입·퇴원 확인서를 발급해주겠다고 유인, 그 대가로 실제 입원 여부와 관계없이 1일당 4~12만원을 챙겨오다 금융당국에 적발되기도 했다.
그런가 하면 보험사로부터 보험금을 많이 타내기 위해 별다른 죄의식 없이 진료 사실과 다르게 작성된 입·퇴원 확인서, 진단서 발급을 요구하는 경우도 있다. C씨는 입원 일당을 보장하는 여러개의 보험에 가입한 후 실제로는 주거지에서 생업에 종사하면서 진료기록부상으로만 입원 처리해 보험금을 수령했다. 일부 보험설계사들은 공짜로 입원·치료를 받게 해 주겠다며 보험 가입을 권유, 계약을 체결하고, 자신과 결탁한 병원을 통해 허위 진단서를 발급받아 보험금을 타내기도 한다.
금감원은 “보험상품은 우연한 사고(질병, 상해 등)를 보장하기 위한 것으로, 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작·확대 해서 보험금을 청구하는 행위는 보험사기로 처벌받을 수 있 다”며 “편의를 봐주겠다는 유혹에 넘어가 질병, 상해의 내용 을 조작·확대하는 행위에 가담하고 ‘이 정도는 괜찮겠지’라고 안일하게 생각하는 순간, 보험 사기자로 전락할 수 있다” 고 말했다. 이어 “입원 기간을 늘리거나 통원을 입원으로 기대한 입·퇴원 확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작해 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄 행위(문서 위·변조 관련 사기)”라면서 “의료 관련 보험사기의 특성상 의사·간호사 및 환자·보험설계사 등 다수의 공모가 수반되며, 문제 병원은 계속해서 보험사기에 연루되기 때문에 당장은 넘어갈 수 있지만, 언젠가는 적발된다”고 경고했다.
사고 피해차량, 수리비에 무관심한 점 악용하기도 해
차량 정비업체를 방문했을 때도 마찬가지다. 보험사기를 유도하는 정비업체는 차주에게 자동차 보험으로 처리해주겠 다며 사고 차량의 파손 부분을 확대하거나 사고와 관계없는 부분까지 수리한 후 보험사에 수리비를 청구하도록 한다. 심지어 일부 정비업체는 사고 없이 정비·점검을 위해 방문한 차 주에게 무상으로 수리를 해주겠다며 보험사에 허위사고 접수를 유도하기도 한다. D 정비업체는 사고 차량 차주와 공모, 차량 좌측 전체를 도장하기 위해 파손되지 않은 좌측 뒷부분을 고의로 파손한 후 보험사에 차량 좌측 전체가 담벼락에 접촉했다고 사고 접수했다. 이들은 총 31건의 수리비용을 허위 청구해 보험금 280만원을 챙겼다.
자동차 사고가 발생하면 수리기간 동안 보험을 통해 렌트카를 이용할 수 있는데, 이를 악용해 차주와 정비업체·렌트카 업체 등이 서로 짜고 실제로는 차를 빌리지 않았으면서 계약서를 허위로 작성하거나 렌트 기간 혹은 차종을 조작하는 방법으로 보험금을 수령하기도 한다. G렌트 업체는 정비업체와 공모해 자동차 수리를 받으러 온 차주들을 대상으로 허위 렌트 계약서를 작성한 뒤 보험사에 보험금을 청구, 총 1,135건, 5억3,000만원의 부당 보험금을 편취해 차주들과 나눠 가졌다.
차주 모르게 다른 차량의 수리 사진을 끼워 넣는 등 수리 내역을 조작해 보험금 과다 청구를 유도하는 것도 일부 정비업 체들의 보험사기 수법이다. 특히, 이들 업체는 사고 피해자의 경우 가해 차량 보험사에서 보험처리를 해주기 때문에 수리 비용에 무관심하고, 보험사에서도 정비업체의 조작된 청구 서류를 쉽게 발견하기 어렵다는 점을 이용한다. 금감원에 따 르면 H정비업체는 사고 사실이 없거나 수리하지도 않은 부분을 다른 차량의 수리 사진 또는 검사 기록지를 끼워 넣거나 조작하는 방법으로 2015년 5월부터 2016년 4월까지 총 1,031건, 8억5,000만원의 보험금을 편취했다. 해당 정비업체는 사고 견인차(렉카차) 등에 과다한 수수료를 지불해 사고 차 입고를 유도했고, 허위(과잉) 수리 등을 이용해 보험금을 청구했다.
의심스러운 병원·업체 이용은 피하고, 수상한 점은 신고
이 같은 병원이나 정비업체는 허위·과잉 진료 및 수리를 일삼는 곳이기 때문에 환자나 차주는 정상적인 치료, 수리를 받았다고 할지라도 추후 병원이나 정비업체가 사기혐의로 적발 됐을 때 조사를 받는 불편을 겪을 수 있다. 따라서 병원이나 정비업체의 상식적이지 않은 혹은 불합리한 제안을 하는 업체는 가능한 한 이용을 피하는 것이 좋다.
금감원은 “입원환자 대부분이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손 보장항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원으로 소문난 병원 등 은 가능한 이용을 피하는 것이 좋다”며 “보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 주변 사람들에게 돌아가며, 의료기관이 연루되는 보험사기는 건강보험 재정에도 악영향을 미친다”고 말했다. 또한 “사고조작이나 피해 과장을 권유 하거나 차주가 원하는대로 수리 내역서를 조작(변경)해주는 업체, 피해 범위를 고의로 확대하는 것으로 소문난 정비업체 역시 가능한 한 이용하지 않는 것이 좋다”면서 “보험사기로 인한 보험금 누수는 보험료 인상으로 이어져 결국 보험 가입자에게 그 피해가 돌아오게 된다”고 덧붙였다.
‘세상에 공짜는 없다’…상식 수준 벗어난 제안, 거절해야
또 다른 보험사기의 유형으로는 구인사이트를 통해 고액 일 당을 미끼로 아르바이트생을 조직적으로 모집한 후 이들을 보험사기에 이용하는 수법이 있다. 예를 들어 운전을 하면 70만원을 일당으로 지급하겠다며 아르바이트생들을 모집해 범행차량을 운전하도록 하거나 동승자로 탑승시켜 한적한 심야 시간에 다수의 고의 사고를 유발, 보험금을 타내는 것이다. 고액의 일당을 받기 위해 운전을 했다가 보험사기에 연루 돼 형사 처벌을 받을 수도 있다.
보험사기에 대한 인식이 부족한 환자나 사고 차량 차주 등에게 보험을 통해 비용부담을 줄일 수 있다며 보험금 허위청구를 유도하기도 한다. 금감원은 “세상에 공짜는 없다. 고액 일 당을 보장하며 고의 사고 유발 등의 불법적인 행위를 요구한다면 보험사기에 연루될 수 있으니 절대로 응하면 안 된다”고 당부했다.
주위 친구나 지인의 부탁을 받고 이들을 도와주기 위해 보험사를 속인다는 사실을 알면서도 협조하거나 상대방에 대한 가벼운 효의로 여기고 보인 스스로 보험사에 사고내용을 허 위로 신고한 경우도 보험사기로 처벌을 받을 수 있다. 일례로 영업배상책임보험에 가입한 J음식점의 점주는 홀에서 서빙을 하던 직원이 넘어져 상해를 입자 고객이 다친 것처럼 사고 내용을 조작해 보험금을 청구했다. 영업배상책임보험은 영업장 내에서 영업행위 중 우연한 사고로 타인의 신체·재물에 피해를 입혀 법률상 책임이 발생한 경우 이를 보상한다. 친구의 고가 스마트폰이 파손되자 자신의 실수로 인해 파손된 것처럼 사고내용을 조작해 보험금을 청구했다가 보험사기로 적발된 경우도 있다.
금감원은 “친구·지인을 도와주기 위해 한 잘못된 판단·행동이 나와 상대방 모두를 범죄자로 만들 수 있다”면서 “보험사를 속여 보험금을 받을 수 있도록 도와달라는 부탁을 받았다면 보험사기임을 설명하고, 반드시 거절해야 한다”고 강조 했다. 이어 “상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안(금전적 이익 제공)을 받거나 보험사기 피해를 당했다고 생각된다면 금감원 보험사기 신고센터에 적극적으로 신고해달라”며 “특히, 대학생, 사회초년생 등 사회경험이 부족한 청년들이 실수로 보험사기에 연루되는 경우가 있는데, 혼자서 해결하려 하지 말고 부모님 등 주의 어른들에게 도움을 요청하기 바란다”고 당부했다.
MeCONOMY magazine May 2019
