감사원은 실손의료보험이 연간 최소 12조9천억원의 추가 진료비를 초래하며, 국민건강보험 재정에 약 3조8천억원 이상의 부담을 전가하고 있다고 14일 밝혔다.

이번 발표는 감사원이 2018년부터 2022년까지의 건강보험, 실손보험, 자동차보험 청구 자료 총 10억여 건을 분석해 수행한 보험서비스 실태 감사 결과를 통해 공개된 것이다.

감사원은 실손보험에 가입한 국민이 비가입자보다 외래 진료를 평균 2.33∼7.7일, 입원 진료를 1.54∼7.05일 더 많이 이용하고 있다고 분석했다. 2022년 기준 실손보험 가입자들의 의료 이용 증가로 인해 전체 진료비는 약 12.9조~23.3조원 증가했으며, 이 중 최대 10.9조원이 건강보험에서 지출된 것으로 나타났다.

특히 실손보험의 주요 보장 범위인 비급여 진료 항목에서는 물리치료와 백내장 수술 등 상위 9개 항목에서만 연간 3조5천억 원의 추가 진료비가 발생했고, 이 중 7천200억 원은 건강보험이 부담했다. 물리치료의 경우 외래 및 입원 치료에서 각각 약 1조2천억 원씩 추가 발생한 것으로 분석됐다.

또한 실손보험 청구 시 사용되는 상병 코드와 건강보험 청구에 사용된 상병 코드가 완전히 일치하는 사례는 절반 수준(53.5%)에 불과했으며, 전혀 일치하지 않는 경우도 31.9%에 달했다.

이중 지급 문제도 지적됐다. 2019년부터 2022년 사이 실손보험금 약 8천580억 원이 이중 지급되었고, 이중 수령자는 17만9천명에서 27만 명으로 늘어난 것으로 드러났다.

자동차보험과 관련해서는 향후치료비로 미리 지급된 치료비가 건강보험공단에 공유되지 않아, 불필요한 건강보험 급여가 지속적으로 지급되는 사례가 확인됐다. 이로 인한 연평균 부당지급액은 약 822억 원으로 추산됐다.

감사원은 이러한 문제를 해결하기 위해 건강보험공단과 민간보험사 간의 정보 연계 및 사후 정산을 위한 법적 근거 마련, 민간 보험사의 보험사고 정보 의무 통보 제도 도입 등을 관계기관에 권고했다.