지난해 8월 허리와 목에 통증을 느낀 60대 김영석(가명)씨는 서울 모 한방병원에서 이틀간 입원해 원리침과 도침, 약침, 증식치료와 리젠콜 등 비급여 주사 치료를 받았다.
김씨가 지불한 치료비는 약 600여 만원. 이후 김씨는 같은해 11월경 자신이 보험금을 내고 있는 보험사(DB손해보험사)에 보험금을 청구했으나 보험사로부터 "보험금을 지급할 수 없다"는 답변을 받았다.
이후 김씨는 2022년 9월과 12월, 그리고 올해 초까지 총 3번에 걸쳐 금융감독원에 금융분쟁조정을 신청했다. 김씨의 민원에 대해 금감원은 "보험금이 지급되기 위해서는 해당 치료가 질병의 치료 목적으로 행해진 게 입증돼야 하고, 이를 입증하려면 담당의사의 소견뿐 아니라 객관적인 의학적 증거가 뒷받침돼야 한다고 판단된다"며 "치료의 필요성 등 사실관계를 확정하기 어렵다"는 답변을 보내왔다.
금감원은 또 "당사자 간 의학적 판단이 상이해 분쟁이 발생한 경우 법원은 의학적 판단의 신빙성을 담보할 수 있는 전문의 소견을 근거로 분쟁을 해결하고 있다"며, 종합병원 이상의 요양기관을 선정해 해당 전문의의 소견에 따라 보험금 지급 여부를 결정하라"고 권고했다.
금감원이 내린 중재는 결국, 보험사와 합의 하에 상급병원을 선정해 판정을 받으라는 내용으로, 만약에 이의가 있다면 법원에 소송 절차 등을 통해 권리를 주장하라는 것으로 풀이된다.
이에 대해서 보험사측은 상급 양방병원인 대학병원에서 의료 자문을 받자고 주장했으나, 김씨는 본인이 받은 치료가 한방치료이기 때문에 한의학회에 의뢰해 한방병원에서 진행하는 것이 합리적이라는 입장이다.
김씨는 "자신을 치료한 병원은 양의학과 한의학을 동시에 치료하는 양한방 협진병원"이라며 "(금감원이 권고한) 의료자문은 인과가 있는 상급병원이나 학회로 하는 게 원칙인데, 양한방 협진병원은 한의학회 소속의 상급병원이다. 양방병원인 대학병원에서 자문을 구하는 건 말이 안 된다"고 말했다.
양측의 입장이 엇갈리면서 합의점을 찾지 못한 김씨는 현재 2년 가까이 보험심사평가원, 보건복지부, 한방학회 등의 문을 두드리며 홀로 힘겨운 싸움을 하고 있다.
본 매체는 억울함을 호소한 김씨의 제보를 받아 같은 항목 등의 보험상품을 판매하고 있는 A보험사에 해당 항목과 진료비 내역 등을 토대로 질의했고 "보험금 지급이 가능하다"는 답변을 받았다.
A보험사는 취재진에게 김씨가 가입한 보험사에서 보험금을 줄 수 없다고 한 이유가 어떤 약관에 해당되는지를 확인해 달라고까지 요청했다. 김씨가 가입한 보험은 질병입원의료비, 질병통원의료비 등 항목이 모두 포함돼 있다.
김씨는 2008년부터 매달 19만원씩 꼬박꼬박 보험료를 냈는데 정작 아플 때는 보험금을 한 푼도 지급받지 못한다면 왜 사람들이 보험에 들겠냐며 불편한 기색을 감추지 않았다.
정모(60대, 이름을 밝히길 꺼려함)씨는 허리와 어깨 통증으로 김씨와 같은 병원에서 같은 진료와 치료를 받았다고 했다. 김씨와 지인 사이인 정씨는 같은 보험사에, 같은 시점에, 같은 보험을 가입했고 연령 대도 60대로 동일했다. 그런데 정씨는 병원 치료 후 보험사로부터 보험금을 지급받았고 김씨는 보험금 지급을 거절당했다.
해당 보험사측은 비급여 치료가 많고 같은 부위를 오랫동안 치료받는 등 과잉진료가 의심된다는 입장이다.
보험사는 “제3의 병원에 가서 치료를 받는 게 진짜 필요한 치료인지 의료 자문을 받아 검토한 후 보험금 지급여부를 확인해야 하는데 (김씨가) 의료자문 동의를 하지 않고 있다"며 "보험금을 안 주겠다는 게 아니라 보류한 상태다. 과잉진료라든지 이런 부분 때문에 보험 심사과에서는 의료자문이 필요한 부분”이라고 전했다.
반면 김씨는 “몸이 아파서 장시간 병원 진료를 받은 건데 이것을 과잉진료라고 하면 어떻게 하냐"며 "한방병원에서 치료를 받고 나서 목은 디스크 때문에 팔을 못 들 정도로 아팠으나 지금은 아주 많이 호전됐다”고 말했다.
김씨를 치료한 병원측도 “(김씨는) 비급여가 많은 게 아니라 시술부위와 치료부위가 많은 것"이라며 "치료를 자주 받은 게 아니라 30~45일 간격으로 집중치료를 받았으며 과잉진료가 아닌 집중치료를 받은 것“이라고 설명했다.
