보건복지부 비정상·가짜진료 제보센터 운영 약 50일 만에 총 102건의 제보가 접수됐다.

제보센터는 지난 6월 15일 보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반 출범과 함께 운영을 시작했으며, 암환자 대상 유인·알선이나 진료비 불법 환급(페이백) 등 위법·부당 행위를 전화(129)와 이메일로 접수해 왔다.

젭수된 총 102건의 제보 건 유형별로는 진료비 불법 환급(페이백) 26건, 진료비 허위·부당청구 27건, 환자 유인·알선 26건, 비급여 진료 묶음(패키지) 9건, 사무장병원 의심 3건 등이다.

종별로는 의원 26건, 한방병원 23건, 요양병원 21건 순으로 많았다. 지역별로는 서울 33건, 경기인천 29건, 전남광주 15건, 부산경남 10건 순이었다.

사례 1) A 병원은 허위 입원 기록을 작성해 실손보험금을 청구하도록 유도하고, 본인부담금을 페이백하며 기지국 위치 추적을 피하고자 휴대전화를 제공한 위법 의심 사례가 접수됐다. 이 경우 의료법 제22조를 위반하여 진료기록부를 거짓으로 작성한 것이며, 고의로 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위로써 보험 사기에 해당할 수 있다.

사례2) B 병원은 병원 대표자인 의사가 별도의 투자자로부터 자금을 받아 병원을 설립하고, 해당 투자자가 병원의 실질적인 경영 사항을 총괄하면서 매월 일정 금액을 대가로 지급받는다는 제보가 접수됐다. 이는 의료법 제33조를 위반하여 의료인이 아닌 자가 의료기관을 개설한 일명 사무장병원에 해당할 수 있다.

사례3) C 병원은 환자와의 입원 상담에서 상담실장이 실손보험 가입 여부를 먼저 확인하고, 면역 주사와 항암 부작용 관리 등 비급여 치료를 묶어서 받는 것을 입원의 조건으로 제시하여 단기간에 고액의 진료비를 결제하도록 유도하였다는 내용이 제보됐다. 이 경우는 의료법 제15조에 규정된 진료거부 금지를 위반하는 행위에 해당할 수 있다.

사례4) D 병원은 인터넷 카페나 사회관계망서비스(SNS)를 통해 환자가 다른 환자를 모집한 경우, 소개한 환자에게 소정의 포인트를 지급하고, 해당 포인트로 병원 내에서 특식이나 휴식·편의 서비스(스파), 이송(픽업-드롭) 서비스 등 사용이 가능하다고 안내한다는 내용이다. 이는 의료법 제27조에서 금지하고 있는, 영리를 목적으로 환자를 소개·알선·유인하는 행위에 해당할 수 있다.

위의 제보된 사례는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 빅데이터 사전 분석을 거친 후 현장 행정조사를 실시하고, 최종적으로 수사 의뢰를 통해 위법성을 밝힐 예정이다.

또한 접수된 제보가 건강보험 부당청구나 보험사기 신고포상금 지급 대상에 해당할 경우, 관련 자료를 각 기관과 신속히 공유해 포상금이 원활하게 지급되도록 지원한다는 방침이다. 

 곽순헌 비정상·가짜진료 행정조사반장은 “비정상·가짜진료는 의료질서를 훼손하고 국민의 생명과 건강은 물론 건강보험과 민간보험 제도의 신뢰까지 저해하는 중대한 위법행위”라며, “접수된 제보는 신빙성을 면밀히 검토한 뒤 관계기관의 분석 및 현장조사 등을 통해 철저히 확인하고, 위법행위가 확인될 경우 법과 원칙에 따라 엄정하게 조치하겠다”고 밝혔다.