<M이코노미 김선재 기자> 삼성생명 외에 보험사들도 한국신용정보원에 피보험자의 진료 정보 및 보험금 지급 내역 등을 등록하면서 허위 정보를 입력한 것이 추가로 확인됐다. 앞서 <M이코노미>는 삼성생명이 암 환자의 진료 정보 및 보험금 지급 정보를 허위로 입력한 사례를 보도한 바 있다. 이번에 추가로 확인된 사례에서 보험사들은 피보험자의 입원한 일수를 원래보다 부풀리는가 하면, 피보험자의 주치의가 진단해 부여한 질병코드를 임의로 변경·등록했다. 또 피보험자에게 보험금을 지급하지 않았음에도 보험금을 지급한 것처럼 정보를 등록했다. 외국병원 등 피보험자가 치료를 받는 동안 방문하지 않은 병원도 방문한 병원으로 입력했다. 우체국 보험도 예외는 아니었다. 관련 정보들이 집중되는 한국신용정보원은 연 4차례 보험사들의 보고에 대한 실태조사를 벌이고 있다. 하지만 이 같은 허위보고 사실을 발견해내지 못한 것으로 나타났다. 금융사와 신용정보사를 감독해야 할 금융위원회나 금융감독원은 이를 보험사들이 수천, 수만 건을 입력하는 과정에서 발생할 수 있는 실수 혹은 오류 정도로 보는 등 대수롭지 않게 여겼다.

 

사회를 구성하고 유지하는 데 필수적인 것이 구성원 간 ‘약속’과 그것이 잘 지켜지리라는 ‘믿음’이다. 그 약속은‘법’의 형태로 명문화돼 우리 사회를 보호하고, 법을 어긴 구성원에 대해 사회는 ‘법’에 따라 처벌을 내려 ‘약속’과 ‘믿음’에 계속 이어지도록 한다. 그렇지 않으면 누군가는 피해를 입게 되고, 사회는 혼란스러워질 것이기 때문이다.

 

수없이 강조해도 지나치지 않은, 최근 더욱 강조되는 ‘약속’과 ‘믿음’. 특히나 보험이라는 무형의 금융상품은 사람들이 살아가는 동안 걸릴 수 있는 큰 병이나 사고로 발생하는 경제적 부담을 덜기 위한 것인 만큼 ‘약속’과 ‘믿음’은 보험 산업의 뿌리가 되는 가치라고 할 수 있다. 그러나 <M이코노미>가 연속으로 보도하고 있는 보험의 민낯은 약속, 믿음과 거리가 멀었다.

 

앞서 보도한 바와 같이 암에 걸리면 계약에 따라 보험금을지급하겠다는 보험사의 약속은 소비자에게 보험을 들도록 하기 위한 수단일 뿐이었다. 계약 후 수십 년이 지나 암에 걸린 보험소비자들에게 보험사는 ‘직접치료’, ‘직접목적’, ‘필수불가결한 입원의 필요성’ 등 계약 당시와 다른 조건을 붙여가며 보험금 지급을 거부했다. 심지어는 특정 개개인에게 적용돼야 할 법원 판례가 보험금 지급근거로 사용됐다. 만약 피보험자들의 보험금 청구가 보험사의 조건에 맞지 않는다면 보험금 전체를 지급하지 않는 것이 맞지만, 보험사는 겉으로는 보험금 지급을 거절하면서도 뒤로는 피보험자에게 ‘화해(和解)’ 시도, 지급해야 할 보험금을 깎았다.

 

보험금 지급 안 하면서 지급했다고 정보 등록

 

약속과 믿음을 깬 보험사들의 행위는 여기에서 그치지 않았다. 보험사들은 피보험자의 진료 정보와 보험금 지급 정보를 한국신용정보원(이하 신정원)에 등록하면서 일부를 사실과 다르게 입력했다. 신정원은 모든 금융정보가 집중되는 곳으로, 보험사들은 이곳에 등록된 정보를 공유해 보험사기 여부 등을 판단한다. 보험사들이 신정원에 입력하는 정보로는 피보험자가 주 병원으로부터 진단받은 주 진단(질병코드), 요양기관(병원)명, 피보험자의 입·퇴원 및 통원일 수, 보험금이 어떤 이유로 지급됐는지를 나타내는 상세지급 사유 코드 등이 있다. 피보험자들은 주치의로부터 암 환자에게 부여되는 질병코드인 ‘C’코드를 부여받았지만, 보험사는 이것을 ‘R’코드 등 임의의 질병코드로 바꿨다. 이는 피보험자의 요양병원 입원에 집중됐다. 피보험자가 암 치료를 위해 방문하지 않은 병원을 방문한 병원으로 입력하기도 했다. 그중에는 외국 병원으로 보이는 사례도 있었다. 또한 실제로 보험금을 지급하지 않았음에도 불구하고, 신정원에는 보험금이 지급된 것으로 등록됐다.

 

7일 입원이 490일 입원으로 둔갑…‘C코드’는 ‘R코드’로

 

앞서 <M이코노미>는 김근아 보험사에 대응하는 암 환우 모임(이하 보암모) 공동 대표의 사례를 통해 보험사의 신정원 정보 입력이 허위로 이뤄지고 있음을 보도한 바 있다. 김씨는 2015년 3월31일부터 같은 해 4월 6일까지 총 7일간 서울대학교 병원에 입원했다. 그런데 삼성생명이 신정원에 입력한 정보에는 각각 120일, 370일 등 총 490일 입원한 것으로 기록돼 있다. 주치의로부터 부여받은 질병코드는 ‘C50.90’. 이를 삼성생명은 ‘R68(기타 전신 증상 및 징후)’로 임의 변경했다. 보험금 지급은 완료했다고 입력했다.

 

 

이에 대해 김 공동대표는 “병원에서 부여받은 ‘C코드’에 따라 모든 자료를 보험사나 건강보험공단 등에 제출해 실손보험금도 받고, 건강보험공단에 중증질환자로 등록됐다. 그런데 삼성생명은 임직원과 손해사정사가 임의로 이것을 ‘R코드’로 판단해서 신정원에 등록하고, (보험금) 실지급 일수로 잡아 놨다. 그러나 보험금은 전혀 받지 못했다”며 “신정원에 입력한 이런 자료들은 나중에 갱신보험료, 암 입원보험료 산출 등에 통계자료로 쓰이게 된다. 7일을 490일로 부풀렸으니, 이것이 그대로 자료로 들어간다면 보험사는 그냥 앉아서 돈을 버는 것이다. 이것이 진짜 보험사기”라고 강하게 비판했다.

 

 

 

김씨와 유사한 사례는 다른 보험사의 경우에서도 찾을 수 있다. 삼성생명과 한화생명에 총 3건의 암보험 및 건강보험을 갖고 있는 박모 씨는 암 수술 및 입원에 대해 보험금을 청구했다. 그러나 한화생명으로부터는 2016년 120일 입원에 대한 보험금을 지급받은 이후 지금까지 보험금을 받지 못했다. 삼성생명으로부터는 보험금을 단 한 푼도 받지 못했다. 하지만 신정원 정보에는 모든 보험금 지급이 완료된 것으로 돼 있었다. 요양병원 입원에 대해서는 질병 코드가 모두 R68 혹은 R69(미상 및 상세불명의 병인)로 바뀌었고 병원 정보 없이 입·퇴원 일수만 입력되기도 했다.

 

또한 <M이코노미>가 박씨의 2016년부터 2019년 4월분 건강보험 요양급여내역과 신정원 정보를 비교한 결과 삼성생명의 경우 건강보험 요양급여 내역상 2018년 1월15일부터 1월16일까지 요양병원에 입원한 것으로 돼 있는 부분이 신정원에는 2018년 1월15일부터 1월18일까지 입원한 것으로 기록돼 있었다. 또 2018년 1월1일부터 1월2일, 1월15일부터 1월18일(1월15일부터 1월16일 입원 부분)까지 입원한 부분은 각각 중복 입력됐다. 박씨는 삼성생명의 보험에 가입하면서 암 입원과 질병 입원 특약을 같이 가입했는데, 만약 삼성생명이 박씨에게 암 입원보험금과 질병 입원보험금을 지급했다면 입원 건 하나당 두 개의 실지급 입원일 수 기록을 신정원 시스템에 입력해야 한다. 하지만 언급한 건을 제외한 입원 건에 대한 실지급 입원일 수 기록은 하나뿐이었고, 삼성생명은 박씨에게 입원보험금 일체를 지급하지 않았다. 박씨는 “삼성생명은 지금까지도 보험금을 깎기 위해 계속 ‘화해’ 시도가 들어온다”고말했다. 한화생명의 신정원 정보에서는 건강보험 요양급여내역상 2016년 2월11일부터 19일 입원한 건이 2016년 2월11일부터 2016년 3월5일까지 24일 입원한 것으로 돼 있었다.

 

한화생명과 신한생명에 각각 암 보험을 갖고 있는 전모 씨는 2015년 말 암 진단 이후 각 보험사에 암 입원보험금을 청구했다. 각 보험 계약상 암 입원보험금은 120일 한도로 지급되고, 보험사의 면책 기간 180일이 있기 때문에 전씨의 입원 기간(2년간 약 360일)을 감안하면 총 240일 치에 해당하는 암 입원보험금이 나와야 한다. 전씨는 신한생명으로부터 암 입원보험금을 모두 받았다. 하지만 한화생명으로부터는 30일 치밖에 받지 못했다. 그마저도 한화생명이 10일 치만 지급하겠다고 한데 대해 금융감독원에 민원을 제기했더니 30일로 늘어난 것이다. 하지만 한화생명은 신정원에 실지급 입원일 수를 336일로 입력했고, 요양병원에 대한 질병코드는 ‘R69’로 바꿨다. 전 씨는 “한화생명에서 받을 수 있는 암 입원보험금만 하루에 25만원이다. ‘왜 못 주냐’고 물으니 ‘너무 많아서 못 준다’고 했다”고 전했다.

 

김모 씨 역시 암에 걸린 이후 한화생명으로부터 76일분에 해당하는 암 입원보험금을 받았지만, 신정원 정보에는 115일에 대한 입원보험금이 지급됐다고 입력돼 있었고, 교보생명으로부터는 질병 입원으로 120일분의 보험금을 받았지만, 신정원에는 140일 지급된 것으로 기록돼 있었다. 주 병원으로부터 부여받은 ‘C코드’는 다른 사례들과 마찬가지로 ‘R코드’로 바뀌어 있었다.

 

우체국 보험도 신정원 정보 허위로…보험업계 전반의 문제?

 

민간보험사뿐만 아니라 우체국 보험에서도 신정원 정보 허위입력 사례가 발견됐다. 우체국 보험은 정부 기관인 우정사업본부가 운영한다는 점에서 이같은 신정원 정보 허위 입력은 충격적이라고 할 수 있다. 또한 보험사의 신정원 정보 허위 입력이 보험업계 전반에 퍼져있는 것 아닌가 하는 강한 의심이 드는 대목이다.

 

 

송모 씨의 신정원 정보에 따르면 그는 2015년 11월부터 2019년 5월까지 우체국으로부터 총 804일분에 해당하는 입원보험금을 받았다. 하지만 송씨가 갖고 있는 우체국 보험은 실손의료보험으로, 주계약 외에 입원 특약 등에는 가입하지 않았다. 즉, 신정원에 입력된 그의 우체국 보험 정보에 입원보험금이 지급됐다는 정보가 있을 수 없다는 말이다. 하지만 우체국은 무려 804일분의 입원보험금을 지급했다고 신정원에 입력해 놨다.

 

또 다른 김모 씨가 가입한 우체국 보험 신정원 정보에는 김씨가 가보지도 않은 병원 이름이 잔뜩 담겨 있었다. 김씨는 “공공기관인 우체국에서까지 이럴 줄은 몰랐다. 민간보험사도 아니고 어떻게 정부가 운영하는 곳에서 이럴 수 있느냐”며 “신정원 정보를 받아본 후 내가 가보지도 않은 병원 이름이 있길래, 우체국 보험 쪽에 전화를 걸어 수정을 요구했더니 직접 방문을 하라고 하더라. 어이가 없었다”고 말했다.

 

“보험사 입력 실수…허위 정보 여부, 사실상 확인 어려워”

 

이같은 문제에 대해 금융위와 금감원, 신정원은 하나같이 보험사 직원이 정보를 입력하는 과정에서 발생한 실수나 오류라며 대수롭지 않게 여기는 모습이었다. 이들은 각 보험사들이 신정원에 등록하는 정보의 정확성을 모두 확인하기에는 어렵다고 입을 모았다.

 

금감원 생명보험검사국 관계자는 “보험사들이 신정원에 보내는 정보들이 어마어마하게 많다. 그것이 일괄되게 잘못됐다, 잘못되지 않았다고 얘기하기는 그렇고, 회사마다 워낙 많이 보내니까 오류가 조금 생길 수 있다”면서 “일부 문제가 되는 것을 확인해 보면 케이스는 굉장히 다양하다. 계약자의 이의 제기가 있다든지, 보험사가 오류를 발견하고 자체적으로 수정을 할 수 있다”고 말했다.

 

신정원 보험정부보 관계자도 “이 부분에 대해서 보험사들은 전산 오류 등으로 금감원에 해명을 했고, 보험금 지급과는 무관하다는 것으로 해명을 하고 수정을 한 것으로 알고 있다”면서 “법에 근거해서 검사를 받는 금융사에서 넣는 것인데, 조작이나 허위는 있을 수 없다”고 단언했다.

 

금감원 신용정보평가실 관계자는 “신정원에서도 입수되는 정보가 시스템에 정확하게 들어가는지에 대해 분야별로 계속 점검을 하고 있지만, 보험사들이 신정원에 보내는 정보가 수천, 수만 건은 될 텐데, 보험사가 어떤 정보를 보냈는지, 그것이 진짜인지, 가짜인지, 진실성까지는 따라갈 수 없다”며 “올해 신정원에 대한 검사계획이 있지만, 신정원은 보험사들이 준 정보가 진실되다고 믿고, 그것을 전제로 (업권과) 정보를 공유하는 것이다. 해당 문제는 보험사 내부 시스템으로 걸러져야 하는 부분”이라고 지적했다.

 

금융위 금융데이터정책과 관계자는 “신정원은 신용정보법에 따라서 (집적되는 정보의) 정확성, 최신성을 확보할 의무가 있다. 법 위반이 발견되면 금감원에서 검사가 되고, 금융위의 결정을 통해 제재가 될 것”이라면서도 “(보험사가 허위로 신정원에 정보를 등록했다는) 사실관계가 먼저 확인될 필요가 있다”고 선을 그었다. 결국은 개개인이 확인하고 잘못된 부분을 발견해 이의를 제기하지 않는 이상 보험사들이 잘못된 정보를 등록한 사실을 영원히 모른다는 말이다.

 

보험금 지급 놓고 분쟁 중…지급 사실도 없어야

 

이를 보험사들의 단순 실수라고 하기에는 납득되지 않는 부분이 있다. 암에 걸린 피보험자들과 보험사 간 갈등은 암 입원보험금 지급과 관련해 요양병원 입원과 그 안에서 이뤄지는 치료를 암의 치료로 볼 수 있는가에 대한 문제다. 암에 걸린 피보험자들은 요양병원 입원과 그 안에서 이뤄지는 치료 모두 국가 인정한 것들이고, 계약 당시 보험 약관과 배치되는 부분이 하나도 없다며 암 입원보험금을 지급해야 한다는 입장이지만, 각 보험사들은 이를 인정하지 않으며 맞서고 있는 상황이다. 그렇다면 피보험자의 질병코드가 임의로 변경돼 신정원에 등록되는 일은 없어야 하고, 보험금 지급 정보도 없어야 한다. 현재까지 분쟁이 진행 중이고, 결론이 나지 않았으며, 보험사들은 피보험자들에게 암 입원보험금을 지급하고 있지 않기 때문이다.

 

하지만 피보험자들의 주장은 무시한 채 보험사들은 피보험자의 질병코드를 임의로 변경했고, 입원일 수를 부풀렸는가 하면, 지급하지도 않은 보험금을 지급했다고 신정원에 관련 정보를 등록했다. 게다가 삼성생명 등은 금감원의 암 입원보험금 지급 권고에도 불구하고, 끝까지 보험금 지급을 거부하고 있다. 이것을 과연 보험사들의 단순 실수라고 할 수 있을까? 보험사들의 단순 실수라고 말하는 건 어쩌면 보험사들의 손을 들어주기 위한 핑계는 아닐까?