<M이코노미 김선재 기자> <M이코노미>는 두 번에 걸쳐 암 입원보험금 지급을 둘러싼 보험사와 암 환자들의 분쟁을 보도했다. 그리고 취재하는 과정에서 보험사의 위법행위로 보이는 여러 정황을 발견할 수 있었다. 보험에 대해 조금의 상식이라도 있는 사람이라면 충분히 이의를 제기할 수 있는 부분이었고, 반드시 시정(是正)이 돼야 하는 것들이었지만, 생명보험사는 암 환자들의 지속적인 문제에도 아랑곳하지 않았다. 이를 감독하고 제재해야 할 금융감독원은 무능했다. 금융감독원은 지난 2004년과 2005년 암 환자들의 주장과 같은 약관 해석 및 유권해석을 내놓았다. 하지만 그때뿐, 지난해에는 사실상 보험사들의 손을 들어주는 약관 개정까지 추진했다. 암 입원보험금을 둘러싸고 시작된 갈등과 분쟁이 여전히 이어지고 있는 이유다. 십수년이 지난 후에야 금감원이 보험사에 대한 종합검사에 착수했지만 금감원과 갈등을 빚어오던 삼성생명은 어찌된 일인지 종합검사 첫 대상에서 제외됐다.

 

본사람들이 보험에 가입하고 꼬박꼬박 보험료를 내는 이유는 미래에 닥칠지 모르는 큰 질병이나 사고로 인한 경제적 부담을 덜기 위함이다. 보험사는 고객과의 접촉을 통해 고객이 미쳐 깨닫지 못했던 미래의 리스크를 일깨워주고, 그 리스크에 대비하라며 보험 계약을 권유한다. 보험사의 권유에 따라 고객은 보험사가 만든 상품에 가입하는 ‘계약’을 통해 자신에게 닥칠지 모르는 리스크에 따른 경제적 부담을 보험사에게 ‘인계’하고, 보험사는 고객의 그것을 ‘인수’한 대가로 고객으로부터 보험료를 꼬박꼬박 받는다.

 

이때 고객은 보험 설계사를 통해 보험 상품에 대한 설명을 듣고 가입 여부를 결정한다. 설명을 듣는 이유는 보험 상품을 만드는 과정에 고객이 일절 관여하지 않았기 때문이다. 즉, 고객은 해당 상품에 대해 전혀 모른다는 말. 때문에 ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제5조 제2항은 상품의 내용을 구체적으로 담은 약관의 해석에 있어 보험사와 고객의 입장이 다를 경우 ‘고객에게 유리하게 해석돼야 한다’고 정했다. 같은 맥락에서 보험사가 상품을 만들 때 예측한 미래와 그 예측된 미래가 현실이 됐을 때의 차이로 보험사의 부담이 커졌다고 해도 그 부담이 고객에서 전가돼서는 안 된다. 고객은 보험사와 계약을 완료하고 보험료를 내는 것으로 모든 책임을 다했기 때문이다. 하지만 현실은 그렇지 않았다.

 

보험사는 어느 날부터 약관에도 없는 ‘직접’이라는 단어를 들이밀며 암 입원보험금 지급을 거부하거나 삭감하기 시작했다. 왜 ‘직접’이라는 단어가 들어가는지, ‘직접’이라는 단어가 의미하는 것이 무엇인지에 대한 설명은 일절 없었다. 보험사는 암 입원보험금을 청구한 암 환자가 요양병원에 입원한 것에 대해 ‘암 치료를 직접 목적으로 한’ 혹은 ‘암의 직접적인 치료를 목적으로 한 입원’이 아니라며 손해사정사를 파견, ‘입원의 적절성’ 및 ‘필수불가결한 입원’ 여부를 따지더니 암 입원보험금 지급을 거부했다.

 

갑자기 등장한 ‘직접’…요양병원 입원 둘러싼 분쟁의 시작

 

암 환자들이 삼성생명을 비롯한 보험사들과 겪는 분쟁의 원인은 암 환자들의 요양병원 입원이 ‘암 치료를 직접 목적으로 한’ 혹은 ‘암의 직접적인 치료를 목적으로 한’ 것인지에 대한 약관의 해석 차이 때문이다. 건강보험심사평가원에 따르면 요양병원은 노인성질환자, 만성질환자 등 주로 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료를 제공하는 의료기관이다. 의료법 제3조에 따르면 의료기관이란 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 의료·조산의 업을 하는 곳으로, ▲의원급 ▲조산원 ▲병원급으로 나뉜다. 병원급 의료기관은 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하며, 요양병원은 병원급 의료기관에 해당한다. 의료인은 보건복지부 장관의 면허를 받은 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 및 간호사를 말한다.

암 환자들이 요양병원에 입원하는 이유는 종합병원에 오래입원할 수 없어서다. 만약 종합병원에 장기간 입원할 수만 있다면 이런 분쟁은 아예 생기지 않았을 것이다. 그러나 대부분의 종합병원들은 입원환자의 경우 병원 이익에 도움이 되지 않기 때문에 수술 후 1~2주가 지나면 퇴원시키는 것이 보통이다. 암 환자 입장에서는 암 수술 및 항암·방사선 치료를 받은 후 그 후유증에 대한 의학적 관리가 필요한 상황. 그러나 집에서 가족들의 간병을 기대하기도 어려울뿐더러, 체력이 떨어져 통원 치료받기도 힘들다. 때문에 암 환자들은 의료진에 의한 의학적 보호 아래 후유증 관리를 해나가기 위해 요양병원 입원을 선택한다.

 

암 환자 “약관대로 지급하라…‘직접’은 약관에 없는 것”

 

보험사와 분쟁을 겪는 암 환자들이 가입한 암보험은 주로 1990년대 판매된 것으로, 암 환자는 자신들이 가입한 암보험 약관에 ‘암 진단을 받고 암 치료를 목적으로 병원에 입원한 경우’ 암 입원보험금을 지급하도록 돼 있기 때문에 요양병원 입원 여부와 관계없이 암 입원보험금을 지급해야 한다고 주장한다. 설령 ‘직접’이라는 내용이 약관에 있다고 치더라도 가입 당시 이를 설명하지 않았기 때문에 ‘불완전판매’에 해당, 보험사에는 보험금을 지급할 책임이 있다는 것이다.

 

하지만 삼성생명을 비롯한 보험사들은 암 환자들의 요양병원 입원을 암 입원보험금 지급 사유로 인정하지 않는다. 요양병원에 암 환자들이 입원해서 받는 면역력 강화 치료나 후유증·합병증 치료 등이 ‘암의 치료를 직접 목적으로’ 혹은 ‘암의 직접적인 치료를 목적으로’ 하지 않는다는 이유에서다. 보험사들은 2000년대 중후반 ‘직접’이라는 단어를 등장시켜 환자들에게 ‘직접’이 들어간 의사 소견서를 요구하거나 손해사정사를 파견해 입원의 적절성, 필수불가결 등을 따지는 등의 방법으로 암 입원보험금 지급을 거부하거나 삭감해왔다. 그러나 실제 ‘직접’이라는 단어가 약관에 명시된 보험상품이 등장한 것은 2014년 이후다.

 

관련해서 대법원은 2016년 판결(2016다230164)에서 ▲암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료는 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 포함한다는 점 ▲항암화학요법 치료는 암세포뿐만 아니라 정상 세포도 공격해 면역력 저하, 전신 쇠약 등 부작용을 초래하므로 이를 연속으로 받을 수 없고, 일정한 시간 간격을 둬 그 기간이 지나 면역력 등 신체기능이 회복된 후에 다시 받을 수 있는 특성이 있다는 점을 들어 “종전의 항암화학요법 치료나 수술로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함돼 있다고 하더라도 그 입원이 항암화학요법 치료 등을 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 타당하다”고 판시했다.

 

또한 2018년(2017다256828)에는 “보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되, 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 보험 단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적·획일적으로 해석해야 한다”면서 “위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다”고 밝혔다.

 

금감원, 지난해 ‘직접치료’ 의미·범위 좁혀

 

이 문제를 둘러싼 암 환자와 보험사간 분쟁이 십수년째 이어지던 지난해 9월28일 금감원은 ‘암 입원보험금 분쟁 예방을 위한 암보험 약관 개선 추진’이라는 제목의 보도자료를내 ‘암의 직접치료’를 ‘암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료’로 정의하고, ▲암수술 ▲항암방사선치료 ▲항암화학치료 ▲이를 병합한 복합치료 ▲연명의료결정법에 해당하는 ‘말기암 환자’에 대한 치료로 범위를 한정했다. 즉, 암 환자들이 요양병원에 입원해서 받는 면역력 강화치료와 후유증·합병증 치료 등은 ‘암의 직접치료’가 아니라 는 것이다. 또한 요양병원 입원에 대한 암 입원보험금은 별도의 특약으로 분리, 판매하도록 해 향후 요양병원 입원에 따른 암 입원보험금 지급을 두고 문제가 발생하지 않도록 했다.

 

금감원의 발표는 진행 중이던 분쟁에 도움이 되기는커녕 더 키우는 꼴이 됐다. 분쟁과 관련해 그동안 보험사들이 주장했던 것을 금감원이 공식적으로 인정한 셈이 됐기 때문이다. 지금까지 보험사의 행태로 봤을 때 금감원의 발표는 그 의도와 관계없이 과거의 암보험에 대해서도 이같이 해석하라는 것으로 읽히기 충분했다.

 

그런데 금감원은 얼마 뒤인 10월4일 분쟁조정위원회를 통해 ‘암의 직접적인 치료’를 ‘암 치료를 계속 받기 위해 필수불가결한 것’으로 해석, 삼성생명에 요양병원 입원에 대해서도 암 입원보험금을 지급하라고 권고했다. 불과 며칠 전 발표와 정면으로 부딪히는 조정 결과는 내놓은 것이다. 삼성생명은 이를 받아들이지 않다가 지난해 말 일부 수용하겠다는 입장을 밝혔다. 하지만 그때뿐, 삼성생명은 여전히 요양병원 입원에 대해 암 입원보험금 지급을 거부하고 있다.

 

금감원 내 두 개 입장?…2004년 해석과 2018년 해석 달라

 

금감원은 이 문제와 관련해 2004년 한 번 정리를 한 바 있다. 2004년 4월12일 금감원은 ‘직접치료’에 대한 약관 해석을 요구하는 민원에 대해 “‘직접치료’란 암 또는 상피내암을 치료함에 있어 의료경험칙상 직접적인 관련 있는 의료행위를 의미하는 것으로, 말기암 또는 전이암 등 암의 진전·전이 형태와는 무관하다”며 “암 또는 상피내암에 대한 직접적인 치료의 형태는 방사선 요법, 항암제 투여 등에 제한되지 않고, 관련 질병의 발병 시기, 새로운 의료기술 도입 등 개별적인 사안에 따라서 직접적인 치료의 형태는 달라질 수 있다”고 답했다. 즉, 기존에는 암의 형태나 치료 방법에 대해 특별한 제한을 두지 않았지만, 지난해에는 이를 좁혀놓은 것이다.

 

 

2004년 약관 해석과 2018년 약관 해석이 다르게 된 이유에 대해 금감원 보험감리국 관계자는 “2018년 약관 개정 추진은 대한암학회와 금감원, 소비자 단체, 생·손보협 등 TF를 구성해서 논의한 결과로, 표준 약관에 대한 것”이라며 “민원을 통해 답변된 개별 약관의 해석에 대한 부분이 (지난해 약관 개정 추진 논의) 당시에 고려됐는지는 알 수 없다. ‘직접치료’에 대한 2004년 해석과 2018년 해석이 왜 달라졌는지도 답변하기 어렵다”고 말했다.

 

반면, 금감원 분쟁조정위원회는 지난해 삼성생명에 권고했던 것과 같은 입장을 유지 중이다. 결국 금감원 내에 두 가지 입장이 존재하는 것이다. 김창호 금감원 분쟁조정1국 생명보험1팀장은 “약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 대해서 저희가 작년 9월에 분조위에 올려서 그 부분에 대해 해석을 했다. ‘직접’이라는 의미 자체에 구애받지 않고, ‘암의 치료를 위한 입원’ 또는 ‘암의 치료에 필요한 입원’으로 해석해서 분쟁처리 했다”면서 “저희들 입장에서는 지급하는 것이 타당하다고 판단했기 때문에 해당 회사에 지급 권고를 한 것이고, 회사에서 우리가 권고한 내용과 달리 판단해 수용을 못 하겠다고 한 부분에 대해서는 저희가 추가적으로 담당 임원 면담을 수차례 해서 지급 권고한 근거나 기준에 대해 이야기하고, 다시 한번 적극적으로 검토를 해달라고 요청을 했었다”고 말했다.

 

김 팀장은 “저희는 저희가 검토해서 권고한 것이 맞다고 생각한다. 그리고 저희가 권고한 범위 내에서 최선을 다해서 회사가 수용할 수 있도록 노력은 하는데, 분쟁조정국의 노력만으로는 한계가 있다”며 “우리가 마지막으로 권고한 것에 대해 (회사가) 수용을 안 한다고 하면 우리가 해드릴 수 있는 것 자체는 없다”고 설명했다. 이어 “검사국에 우리가 지급 권고한 근거나 기준에 대해 피드백하고, 그 부분에 대한 검사 실시 여부는 검사국이 판단을 하는 것”이라면서 “검사국에서 검사를 하게 되면 그런 부분에 대해서 검사국에서도 자세히 살펴볼 수 있도록 내부적으로 서포트하고 있다”고 덧붙였다.

 

보험사, 손해사정사 파견해 화해 종용·보험금 삭감

 

이와 함께 보험사는 요양병원에 입원한 암 환자의 암 입원보험금 청구에 대해 손해사정사를 파견해 ‘입원 기간의 적절성’과 ‘필수불가결한 입원’이었는지를 따지며 암 입원보험금 지급을 거부하고 있다. 또한 암 환자에게 화해각서를 제시해 실제 지급돼야 할 보험금을 삭감했다.

 

 

이에 대해 암 환자들은 생명보험사가 판매하는 정액보장보험은 손해사정의 대상 자체가 아니기 때문에 보험사의 이 같은 행위는 위법한 것이라고 주장한다. 김근아 보험사에 대응하는 암 환우 모임(이하 보암모) 공동대표는 “암 입원보험금 자체는 손해사정의 대상이 아닌데, 금감원과 보험사가 암 환자들을 어리숙하게 보고 제3보험이라면서 손해사정이 가능하다고 하는데, 아니다”며 “같은 질병보험, 상해보험이라도 생명보험사에서 판매하는 정액보장보험은 제3보험이 아니다. 실손보험과 같이 실제 발생한 손해를 보상하는 보험이 손해사정의 대상”이라고 말했다.

 

보험개발원은 질병보험에 대해 ‘질병에 대한 치료비를 보장할 것을 목적으로 하는 보험으로, 생명보험사와 손해보험사가 모두 상품을 개발해 판매할 수 있는데, 생명보험상품은 질병으로 치료를 받은 경우 진단, 수술, 입원에 대해 정액의 보험금을 지급하고, 손해보험상품은 치료비 중 본인이 부담한 실제 치료비를 실손 보상한다’고 설명했다.

 

 

금감원, 생보 상품의 손해사정에 대해 “필요하지 않다”

 

이 문제에 대해서도 금감원은 2005년 정리한 바 있다. 금감원은 생명보험사의 손해사정서 접수가 관련법을 위반한 것 아닌지를 묻는 질의에 “보험업법 제185조, 제186조 및 제189조에 비춰볼 때 생명보험상품은 정액보험이므로 보험금 지급시 손해사정 절차가 필요하지 않다”면서 “현행 보험업감독규정상 손해사정과 관련된 규정은 생명보험사에 대해 적용하기 어려울 것으로 판단된다”고 답했다.

 

 

김 공동대표는 “지금 보험사에서 너나 할 것 없이 암 입원보험금을 청구하면 손해사정사를 내보낸다. 이건 다 잘못된 것”이라며 “생명보험은 열거주의 원칙이다. 약관에 열거된 내용에 한해서 보험금을 지급해야 한다는 얘기인데, 약관에는 ▲피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 ▲보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 ▲보험계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우를 보험금을 지급하지 않는 사유로 했다. 이것이 아니면 다 지급해야 한다는 말”이라고 강조했다.

 

그는 “의료법과 약관에 따르면 요양병원 입원이 암 입원보험금 지급 대상이 아닌 이유가 없다. 암 환자들은 수술·항암하고 나면 몸이 아파서 죽을 것 같은데, 종합병원에는 오래 입원할수 없으니까 요양병원으로 간다. 암 환자처럼 장기입원이 필요한 환자들 이용하라고 만든 것이 요양병원이고, 나라에서 다 승인한 것인데, 왜 그게 문제가 되느냐?”면서 “이게 문제라고 한다면 요양병원을 만들도록 허락한 나라에 대고 보험사들이 따질 일이지, 그곳을 이용한 암 환자한테 이런 식으로 하는 것은 말도 안 되는 일”이라고 울분을 토했다.

 

이어 “요양병원에서 받은 치료 효과를 가지고 보험사에서 환자들을 몰고 가는데, 요양병원에서 암 환자에게 처방한 ‘자닥신’과 같은 종양치료제는 모두 식약처에 정식으로 등록된 의약품이다. 의사가 암 치료 효과를 높인다고 환자들에게 처방했는데, 그것이 암 치료가 아니라고 하면 안 되는 것”이라며 “문제를 삼으려면 식약처나 보건당국을 상대로 보험사가 문제를 제기하는 것이 맞다”고 목소리를 높였다.

 

보험사가 암 환자의 요양병원 입원을 암 입원보험금 지급 사유가 아니라고 보고 보험금 지급을 거부하는 것은 ‘보험사기’라는 판단을 한 때문으로 보인다. 실제로 요양병원은 사무장병원 등 가짜 병원이거나 보험사기에 연루돼 뉴스에 많이 등장하기도 한다. 이에 대해 김 공동대표는 “암 환자들은 그 병원이 사무장병원인지 정상적인 요양병원인지 모른다. 그냥 병원이 운영을 하고 있고, 몸이 아프니까 거기에 입원을 했을뿐”이라면서 “암 환자가 입원한 요양병원이 사무장병원이라면 그 사무장이나 병원에 대한 관리·감독을 제대로 하지 않은 기관에 따질 일이다. 암 환자들을 범죄라로 몰아가서는 안 된다”고 지적했다.

 

삼성생명, 신정원에 입원보험금 실지급일 수 과다 입력…“단순 실수”

 

그러면서 “삼성생명은 병원에 실제 입원한 기간은 7일인데, 한국신용정보원(이하 신정원)에 입원보험금 실지급일수를 120일, 370일 등 총 490일로 부풀렸다”며 “신정원에 입력한 이런 자료들은 나중에 갱신보험료, 암 입원보험료 산출 등에 통계자료로 쓰이게 된다. 7일을 490일로 부풀렸으니 이게 그대로 자료로 들어간다면 보험사는 그냥 앉아서 돈을 버는 것이다. 이런 것이 진짜 보험사기”이라고 일갈했다. 신정원은 보험사의 보험금 지급 정보를 집적하는 곳이다.

 

 

이에 대해 김일태 금감원 생명보험검사국 검사1팀장은 “삼성생명에서는 해당 업무를 하는 직원의 단순 실수라는 답변을 보내왔다. 나중에 검사를 나가게 되면 살펴보도록 하겠다”고 말했다. 김 팀장은 “삼성생명이 신용정보원에 확인하고 나서 자기들의 잘못을 인정했다. 회사 입장에서는 요양병원 입원에 대해 암 입원보험금을 지급하지 않으니까 이것을 일반 입원보험금으로 계산해서 보험금을 지급했는데, 김 씨가 이에 대한 수령을 거부해 이를 회수하는 과정에서 실수가 있었다는 것”이라면서 “신용정보법 위반으로 과태료를 부과할지 여부는 지금 판단할 수 없다. 건수에 따라서 다르다. 예를 들어 100만건, 200만건씩 신정원에 보내는 과정에서 1~2건 틀렸다고 해서 해당 직원을 처벌하는 것이 맞는지 모르겠다. 이분 것만 그런지 다른 사람들 것도 그런지에 따라서 판단할 것이다. 검사를 나가게 되면 반드시 살펴볼 것”이라고 밝혔다.

 

 

10년 넘게 이어진 문제…금감원, 중심 잡고 문제 해결해야

 

기자는 암 입원보험금을 둘러싼 암 환자와 보험사의 갈등을 보도하기 위해 취재를 하면서 이 문제가 10년 넘게 계속되고 있다는 점이 쉽게 이해되지 않았다. 보험사는 약관대로 보험금을 지급하면 될 일이고, 보험사가 그렇게 하지 않은 부분에 대해서 금감원에 민원이 들어갔으면 금감원은 그냥 민원만 해결하는 데 그칠 것이 아니라 문제가 발생하게 된 원인을 조사하고 그것을 제거해 근본적인 해결이 이뤄질 수 있도록 했어야 했다. 하지만 고객으로부터 꼬박꼬박 보험료를 받아 챙긴 보험사는 보험금을 지급할 때가 되자 “배 째라”는 식으로 보험금을 지급하지 않으면서 버텼다. 금감원 또한 근본적인 문제 해결을 위해 아무런 조치도 하지 않았다.

 

취재 과정에서 만난 암 환자들은 금감원을 향해 “민원을 넣고 몇 개월씩 기다려서 답변을 받으면 기껏 한다는 말이 나중에 소송하라는 것이다”, “금감원이 보험사 대변인 노릇이나 하고 있다”, “보험사 관리·감독한다는 금감원이 보험을 모른다. 그러니까 보험사의 말에 막 휘둘린다” 등 금감원의 소극적인 태도와 무능을 질타했다. 기자와 만난 금감원 관계자들 역시 문제 해결에 적극적인 태도를 보이지 않았다.

 

암 환자들은 ‘약관대로 보험금을 지급하라’는 상식 수준의 요구를 10년 넘게 하고 있다. 이 요구가 절대 과하거나 부당하지 않다는 것을 보험사는 물론 금감원도 충분히 인지하고 있을 터인데 아무런 조치가 없는 점은 아쉬웠다. “과거에 금융기관들이 그렇게 무서워하던 금감원이 어디 갔냐”는 소리에 금감원 관계자들은 “이제는 이빨 빠진 호랑이가 됐다”라며 앓는 소리를 한다고 한다. 그 ‘이빨 빠진 호랑이’를 누가 만들었는지 생각해 볼 일이다. 금감원이 입에 침에 마르도록 외치는 ‘금융소비자 보호’는 책상에 가만히 앉아서 펜대만 굴린다고 되는 것이 아님을 다시 한번 되새겼으면 한다.